Echinokok si vybojovává území zpět
V této kapitole se seznámíme s dříve málo známým hrozivým parazitárním onemocněním v Rusku – echinokokózou.
V výukové praxi lékařských fakult se toto onemocnění prezentuje jako exotické, charakteristické pro země Jižní Ameriky, Austrálie, Asie a Afriky. Možná proto si naši praktičtí lékaři tyto znalosti neukládají do paměti nebo se v průběhu času z důvodu nepotřebnosti vytrácejí.
V současné době vědci zjistili, že v důsledku posunu osy rotace Země se mění elektromagnetické frekvenční charakteristiky všech oblastí planety. To přispívá k vzniku nových druhů-mutantů mezi mikroorganismy a přesunu již známých druhů do nových oblastí zeměkoule. A pokud byla dříve v evropských zemích echinokokóza vzácným epizodickým onemocněním, dnes se stala již poměrně rozšířenou. Avšak stereotyp lékařského myšlení typu „u nás se to nevyskytuje“ a nedostatek vědeckého výzkumu v oblasti parazitárních onemocnění brání včasné diagnostice tohoto hrozivého onemocnění.
Na konkrétních příkladech si ukážeme, jak tento stereotyp funguje a k čemu vede.
Klinická praxe (Žena, 56 let. Břišní nádor velikosti dětské hlavičky)
Z Rostova na Donu k nám do Centra na diagnostiku přijela 56letá žena se stížnostmi na zhoršení zdravotního stavu během posledních 10 let a na pohyblivý kulatý nádor v břiše o velikosti dětské hlavičky (asi 18 cm).
Přítomnost nádoru si pacientka všimla, resp. pocítila ji před dvěma lety. Od doby zjištění se nádor zdvojnásobil. S největší pravděpodobností se v dutině břišní objevil mnohem dříve a pomalu rostl po dobu 10 let. Pacientka si stěžovala především na nepříjemné pocity v břiše při pohybu nádoru, pocit tlaku, dušnost a výraznou slabost. Žena navštívila mnoho lékařů, ale všichni krčili rameny a říkali: „Když nevadí, žijte s tím.“ Nyní, když nádor narostl do tak velkých rozměrů a začal pacientku vážně obtěžovat, ji lékaři poslali k onkologům. Onkologové doporučili operaci – odstranění nádoru s následným histologickým vyšetřením. Kromě toho je pacientka již 20 let sledována u endokrinologa s diagnózou diabetu a užívá maninil.
Při vyšetření pacientky nahmatávám velký, pohyblivý nádor kulovitého tvaru v břišní dutině. Jsem v rozpacích, ale vtom si vzpomenu na obrázek z učebnice parazitologie: muž s velkým břichem, uvnitř kterého je obrovská echinokoková cysta (obr. 15). V paměti mi zůstaly znalosti z parazitologie, protože jsem studovala na lékařské fakultě ve Střední Asii, kde se toto onemocnění vyskytovalo poměrně často.
Diagnostikuji pomocí VRT. Zjišťuji následující.
Vyčerpání endokrinního systému V. stupně; oboustranná polycystóza vaječníků; mimořádně vysoký stupeň vyčerpání imunitního systému; nedostatek enzymů, cukrovka; nedostatek hormonů; hypertonická porucha krevního oběhu; zvýšená hladina kyseliny močové. Červ – Fasciola (redie), lokalizovaný ve slinivce břišní. Jednokomorový echinokok, lokalizovaný v břišní dutině. Vícekomorový echinokok, lokalizovaný v játrech a levé plíci.
Obr. 15. Pacient s echinokokózou (a). Jednokomorová echinokoková cysta v játrech (b)
Tak už to bývá – studentské znalosti se zapomněly a lékaři, kteří ji v Rusku sledovali, nechali pacientku pěstovat „úlem“ parazitů do takových rozměrů, a ještě umožnili takzvaným „dceřiným“ měchýřkům pučet a rozlézat se do jater a plic.
Punkce je v takových případech kategoricky kontraindikována, protože po poškození celistvosti kapsle dochází k bleskovému rozsevu organismu tisíci skolexů („mláďat“) z echinokokové cysty, které se mohou krevním oběhem diseminovat (roznést) po celém těle, včetně mozku[30]. A to vede ke smrti člověka. Neopatrná operace s poškozením kapsle má za následek týž výsledek. Ale i výborně provedená operace vede k agresivitě parazita, který v těle zůstal, protože samotářské cysty jsou velkou vzácností. Agresivita a instinkt zachování rodu je nutí intenzivně se množit a šířit do dalších orgánů.
Kdo jsou to echinokoci
Je to původce červivého onemocnění echinokokózy, které se projevuje ve dvou formách: jednokomorový echinokok[31] – původce stejnojmenné nemoci a vícekomorový echinokok[32] – původce takzvané alveokokózy.
Jednu dobu se řadili k různým původcům a různým onemocněním. Dnes se opět spojují a používá se původní název parazita – vícekomorový echinokok. Ani já jsem nesouhlasila s interpretací, že jde o různé původce. Mají prostě tak složitou strukturu a vývojový řetězec, že na různých jeho stupních a v různých orgánech mohou vypadat zcela odlišně.
To potvrzuje i diagnostika VRT: u téhož pacienta se v jednom orgánu zjišťuje vícekomorový a v jiném jednokomorový echinokok, a navíc jsou v různých orgánech rozptýlené drobné cysty.
Hned na úvod chci pro další vyjasnění upřesnit, že onemocnění nezpůsobují dospělí červi, ale měchýřky (cysty) s jejich larvami. Termíny „jednokomorový“ a „vícekomorový“ označují různé vývojové formy právě těchto mláďat parazita.
V osobě echinokoka máme co do činění s vysoce organizovanými bytostmi, které mají svoji vlastní hierarchii a vyznačují se mimořádnou přizpůsobivostí jakýmkoli podmínkám. Nabízí se závěr: stejně jako je člověk nejvýše organizovanou bytostí živočišné říše na Zemi, tak je echinokok nejrozvinutějším a nejdokonalejším druhem v mikrosvětě.
Echinokoci – vysoce organizované bytosti
Tento parazit má fakticky dvě varianty „společenského zřízení“ – kmeny usazené a kočovné.
Usazený kmen – to jsou dospělí, pohlavně zralé tasemnice. Usazují se v tenkém střevě hostitelského organismu, kam se dostávají ve formě skolexů – hlaviček parazita. Skolexy se zase vyskytují v orgánech zvířat. Hlavními hostiteli tak musejí být šelmy – masožravá zvířata požírající maso nakažené skolexy. Šelmy zpravidla loví bylinožravce a menší šelmy. Znamená to, že stálými (definitivními) hostiteli jsou vlci, šakali, lišky, polární lišky, psi, kočky a všežravci – prasata.
Psi a kočky hrají v tomto řetězci dvojí roli: mohou být nemocní, tedy nositelé parazitů (definitivní hostitelé). V takovém případě se člověk nakazí při hraní se psem nebo kočkou, při péči o ně; v případech, kdy lidé a zvířata jedí ze společného nádobí, když zvířata olizují obličej a ruce atd. Nakazit se však lze i od zdravého psa, jehož srst byla znečištěna výkaly jiných psů. A víte, jak zvířata ráda čichají k každé hromádce a někdy se v ní i vyválejí. A my je pak myjeme, občas bez gumových rukavic, a zatlačujeme si vajíčka echinokoka za nehty. Proto je riziko nákazy echinokokem přibližně 20krát vyšší u majitelů psů a koček než u lidí, kteří je nemají
Častěji se nakazí chovatelé zvířat a lidé spjatí se skladováním a zpracováním surovin živočišného původu. Nicméně „chytit nákazu“ lze i při koupání v nádržích nebo při konzumaci neomyvatelných lesních plodů.
Tak či onak, po pozření nakaženého masa (zejména jater a plic – hlavních míst osídlení skolexů) se masožravé zvíře stává nositelem – definitivním hostitelem a „věnuje se“ pěstování zralého, „usazeného“ parazita ve svém střevě. (Člověk může být jak definitivním, tak mezihostitelem.)
Co vlastně představuje skolex? Je to hlavička budoucí dospělé tasemnice. Při jejím zkoumání uvidíte, že nazvat ji „hlavičkou“ lze jen s velkou nadsázkou – ve skutečnosti je to opravdové monstrum se čtyřmi přísavkami, které přisávají silněji než nejvýkonnější vysavač vyrobený člověkem. Ale monstru je to málo. Má ještě dvě řady zubů-háčků, kterými se zakusuje do tkání svého mezihostitele.
V vědecké literatuře jsem nenašla, k jakému typu výživy echinokok tíhne. Zřejmě se stejně jako člověk v procesu evoluce stal všežravým. Díky přísavkám vysává živiny a pomocí zubů-háčků narušuje krevní cesty a „pije“ krev hostitele.
Skolex se po proniknutí do střeva definitivního hostitele zakousne do sliznice, živí se a vyroste v dospělého červa: objeví se krček se 3–4 články (proglotidy) (obr. 16) a dosáhne délky od 3 do 5 mm. Poslední článek se s postupujícím zráním naplňuje vajíčky o velikosti 0,036 krát 0,032 mm. Tento článek (říká se mu také děloha) tvoří na délku přibližně polovinu dospělého jedince (asi 2,5 krát 1,5 mm). Celkově je vajíček poměrně hodně – kolem 800. Přičemž tyto články-dělohy nezrají naráz, ale postupně – jeden za druhým.
Obr. 16. Echinokok (podle K. I. Abuladzeho).
a) pohlavně zralá larva ve věku 3 měsíců; b) věnec háčků (zvětšeno)
Po dozrání se články odtrhnou od mateřských parazitů, a co myslíte – jsou to jen vaky s vajíčky? Nic takového! Jsou to živé pohybující se tanky! Po celé své cestě vystřelují a rozhazují patogenní vajíčka. A všimněte si, jakou taktiku články-tanky volí: některé samostatně vylézají z řitního otvoru a rozlézají se po těle hostitele, jiné – „speciální jednotky“ – se spolu s trusem „vrhají“ na půdu, trávu, do vodních nádrží a teprve tam „odpalují“ svá vajíčka – miny s opožděným účinkem. Ano, vpravdě válka se svou vlastní strategií a taktikou!
Takže kmen se usadil, živí se, pije naši krev (týl armády), a ještě vysílá tanky-minéry s dalekosáhlými plány – připravuje už další, své kočovné plemeno pro ovládnutí nejen nových území k osídlení, ale i nových hostitelů – zvířat jiného druhu. Jsou to bylinožravci: kozy, ovce, krávy, velbloudi, koně, jeleni a jako vždy i člověk. Ti polykají zralé články nebo jednotlivá vajíčka (onkosféry). Začíná kočovné stádium vývoje echinokoka v mezihostiteli (bylinožravci a člověk).
Člověk se nakazí spolknutím onkosfér s neomytou zeleninou, ovocem, lesními plody. Při sběru hub v lese nebo při pohlazení nakažených zvířat můžeme rovněž „chytit“ vajíčka.
Jakmile se obaly vajíčka (onkosféry) dostanou do žaludku mezihostitele, působením trávicích enzymů se rozpustí a mladí skolexové se osvobodí. Pomocí svých háčků pronikají do sliznice trávicího traktu a dále se proudem krve a lymfy šíří do orgánů.
Echinokok může postihnout bez výjimky všechny orgány a systémy: od mozku, očních očníc, míchy, štítné žlázy až po plíce, játra, slezinu, ledviny, dělohu atd.
V závislosti na druhu zvířat, od nichž echinokoci-kočovníci přišli, se budou utvářet i různé typy jejich osídlení, mezi nimiž lze rozlišit tři hlavní varianty. První je vytvoření obrovského domu-cysty (jednokomorová forma). Sledujeme-li srovnání s lidskými etnickými formami života, nazvěme tuto variantu podmíněně jižní. Druhá forma – podmíněně severní – je shluk jednotlivých drobných cyst (jurtiček). Je to vícekomorová forma, agresivnější. A konečně meziforma – to jsou drobné, odděleně rozptýlené cystičky vznikající v důsledku rozsevu do různých orgánů. Je to takříkajíc západní způsob života – od sebe vzdálené farmy. Tato osídlení vznikají v důsledku úrazu, operace nebo samovolně.
V 90 % případů postižení echinokokózou je snazší stanovit diagnózu – rakovina, což se také zpravidla děje[34]. Operace, ozařování a chemoterapie nutí kočovníky zvednout se z usazených míst, osidlovat méně pohodlná místa – v páteři, mozku a zapustit tam kořeny[35].
Klinická praxe (Ženy, 2 pacientky. Cysty v prsu, játrech, plicích, obratlích)
Uvedu příklad z praxe, kdy k nám do Centra na diagnostiku přijely současně dvě pacientky s velmi podobným klinickým obrazem. Oběma byly odstraněny pravé prsní žlázy spolu s mízními uzlinami. Bylo provedeno 6 sérií chemoterapie. Objevily se bulky v levém prsu, přičemž prs zvětšil svůj objem téměř na dvojnásobek. Kůže na něm získala vzhled citronové kůry. Samostatné četné cysty v játrech (nález z NMR) a v obou plicích. U jedné z nich cysty v bederních obratlích L4–5 s krutými bolestmi. Při VRT diagnostice je zjištěn echinokok v různých formách projevů. Léčba albendazolem a na rezonančně-frekvenčním přístroji přinesla pozitivní výsledky. Terapii je však nutné s přestávkami pokračovat po dobu několika let.
Jak je echinokok uzpůsoben
Jednokomorový echinokok – larvální stádium červa, představuje jednokomorový měchýřek (cystu), pokrytý zvenčí dvěma pevnými obaly. Uvnitř se nachází tekutina, jejíž součástí jsou různé soli, aminokyseliny, enzymy atd. Tam volně plavou dceřiné měchýřky (obr. 17).
Obr. 17. Stavba cysty jednokomorového echinokoka (podle N. P. Lukašenka, I. L. Bregadzeho).
1 – vnitřní zárodečná vrstva; 2 – vnější vrstevnatá mléčně bílá kutikula; 3 – mladé zárodečné kapsle se skolexy; 4 – zralé zárodečné kapsle; 5 – skolex; 6 – volně plovoucí skolex; 7 – tvorba měchýřku ze skolexu; 8 – vnější dceřiné měchýřky
Zvenčí je echinokoková cysta pokryta kutikulárním obalem, uvnitř germinativním obalem (vazivovou tkání). Z něj směrem do cysty vybíhají zárodečné kapsle, v nichž se tvoří skolexy parazita, vyzbrojené háčky a dvěma přísavkami. V tekutině volně plavou odtržené skolexy a také dceřiné cysty (uvnitř nich se tvoří vnučkovské cysty). Dceřiné a vnučkovské cysty připomínají svou stavbou cystu mateřskou.
Vícekomorový echinokok má odpovídajícím způsobem vícekomorovou stavbu, skládající se ze skupiny jakoby srostlých drobných měchýřků (obr. 18).
Obr. 18. Vícekomorový echinokok (pooperační materiál)
Larvální forma vícekomorového echinokoka (multilocularis) má v souladu se svým názvem vícekomorovou stavbu – několik drobných měchýřků srostlých navzájem. Nově vznikající měchýřky se množí ze vnějšku a prorůstají tak do okolních tkání[36]. Tato forma echinokokózy je vzhledem ke svému infiltrujícímu charakteru „neviditelná“ pro rentgenové a ultrazvukové paprsky, rychleji vede ke vzplanutí a komplikaci procesu a je vždy interpretována jako onkologický proces – rakovina.
Při požití orgánů jiných zvířat obsahujících larvální formy echinokoka masožravými zvířaty se z každého skolexu ve střevě vytvoří páskovitá forma parazita, která během 2–3 měsíců dospěje. Délka života pohlavně zralých parazitů ve střevě člověka nebo zvířete činí spravidla méně než jeden rok. Zatímco larvální stádium echinokoka v podobě cyst může trvat po celý život hostitelského organismu.
Šíření echinokoka v organismu
Zdrojem nákazy echinokokózou jsou, jak již bylo řečeno výše, psi, vlci, šakali, lišky, kojoti a další masožravá zvířata. Od nich se nakazí různí bylinožravci a všežravci (ovce, kozy, skot, prasata, koně, jeleni atd.). Do tohoto procesu se zapojují i domácí mazlíčci – psi a kočky.
V souvislosti s příchodem běženců a nárůstem služebních a turistických cest do různých regionů planety se šíření echinokokózy v Rusku a zejména v Moskvě v posledních letech výrazně zvýšilo. V současné době je již v hlavním městě otevřeno oddělení pro chirurgickou léčbu echinokoka a vzhledem k četnosti případů onemocnění existuje pořadník na operace. Podle našich pozorování se při diagnostice VRT echinokok zjišťuje u každého desátého pacienta, který k nám přijde.
Záludnost echinokoka
Klinické projevy onemocnění
Závažnost klinických projevů závisí na lokalizaci, způsobu šíření, velikosti echinokokového měchýřku a délce trvání nemoci.
Při jakékoli lokalizaci lze u echinokokózy rozlišit čtyři stadia vývoje. První – latentní (skryté), začíná od okamžiku invaze onkosfér a trvá až do projevu subjektivních potíží. Nezpůsobuje žádné příznaky. Druhé – mírně vyjádřené, se projevuje v podobě slabosti, nevolnosti, závratí, pocitu těžkosti v pravém podžebří, alergie. Třetí se projevuje již zřetelně: je přítomna objektivní symptomatologie onemocnění konkrétních orgánů. Přitom třetí stadium se obvykle stanovuje už jako rakovinové onemocnění. Čtvrté stadium bývá obvykle interpretováno jako již neoperovatelná rakovina.
Při echinokokóze jater může být první stadium dlouhodobé, nejasné, s podzimně-jarními exacerbacemi. Při echinokokóze míchy bývá první stadium krátké, protože cysta, dosahující i nepatrných rozměrů, vyvíjí tlak na míchu. Přitom se mohou rozvinout ochrnutí, pánevní poruchy a další závažné komplikace.
Při jiných lokalizacích nastupují komplikace později a vyznačují se rozmanitostí. Například: pneumotorax, ascitus, žloutenka při postižení jater, posun orgánů a mezihrudí při echinokokóze plic, patologické zlomeniny při echinokokóze kostí, peritonitida při postižení pobřišnice.
Primárně echinokok nejčastěji zasahuje játra, o něco méně často plíce nebo dutinu břišní, není však vyloučeno objevení prvního ložiska echinokokózy v jakémkoli lidském orgánu.
Echinokok vzácnější lokalizace se vyskytuje ve svalech, kostech, slezině, ledvinách, štítné žláze, srdci, mozku, očnicích, očích, pohlavních orgánech, močovém měchýři, žaludku a dalších orgánách. Příčinou mnohotného postižení echinokokem je kontaminace organismu v důsledku mechanického poškození primárního echinokokového měchýřku, například během punkce nebo operace, v důsledku prasknutí cysty, úrazu, zhmoždění nebo zanesení krevní cestou. Při oslabené imunitě se může primární postižení objevit současně hned v několika orgánech.
Pro echinokokózu je charakteristická schopnost parazita k infiltraci (prorůstání do okolních tkání a orgánů), zejména u vícekomorové formy[37], při níž se neomezuje na vytvoření hustého kulatého nádoru, ale prorůstá do orgánu drobnými měchýřky a dále z tohoto orgánu roste do dalších. Například z jater je možné prorůstání do bránice, plic, ledvin. Současně se mohou objevovat i vzdálené metastázy, například do mozku, svalů, kostí, a také se mohou odštěpovat dceřiné měchýřky, které se šíří po celém organismu krevním oběhem.
Z komplikací při echinokokóze představuje největší nebezpečí prasknutí měchýřku, které se může projevit jako těžký alergický šok. Dále se echinokok rychle šíří do dalších orgánů (generalizace procesu) a oblast prasknutí hnisá. V posledním případě pozorujeme příznaky abscesu (vysoká teplota, těžký stav, silné lokální bolesti, změny v krvi a další závažné příznaky). Tyto náhlé, akutní průběhy onemocnění vedou k tak závažným následkům, jako je absces jater, hromadění tekutiny, krve a hnisu v pleurální dutině s prudkým posunem plíce, rychlý zánět pobřišnice (peritonitida).
Všechny tyto komplikace jsou charakteristické i pro jiná cysticko-zánětlivá onemocnění, jako je apendicitida, prasknutí cysty, mimoděložní těhotenství, proděravělý vřed, mikrobiální absces jater, plísňové postižení plic s roztržením tkáně, břišní tyf, otočení střev, úrazy s prasknutím orgánů apod. Proto při absenci těchto onemocnění diagnostikují výše uvedené komplikace nikoli jako echinokokózu, ale rovnou jako rakovinový proces IV. stupně. A namísto zásadně odlišné metody léčby založené na potlačení původce – echinokoka – mohou omylem nařídit „tradiční“ metody – chemoterapii, ozařování, někdy operaci. V takovém případě běžná onkologická opatření nevedou ke zlepšení, ale naopak snižují imunitu a urychlují „metastázování“ echinokoka do jiných orgánů.
Změní-li onkologové společně s mikrobiology a parazitology pohled na příčinu rakovinového onemocnění a budou-li je posuzovat nikoli jako libovolné bujení vlastní tkáně orgánu, ale jako parazitární postižení orgánu či systému, mohou dosáhnout výrazně větších úspěchů v léčbě.
Někdy v důsledku rozvoje vazivové tkáně získávají echinokokové cysty tuhou konzistenci a jsou odhaleny rentgenologickými metodami. Proto obvykle rentgenologové pro důkaz přítomnosti echinokokového postižení hledají právě takové tuhé ložisko. Jenže měchýřek o vysoké hustotě se vyskytuje zřídka. V důsledku toho dochází k rozporům mezi ART (vegetativním rezonančním testem) a rentgenologickou diagnostikou.
Při ultrazvukovém vyšetření dochází rovněž k rozporům, protože echinokokový měchýřek obsahující nahromadění zárodků – skolexů vypadá v hutném orgánu (játra, slinivka břišní, ledviny) jinak než cysta a pro ultrazvuk se stává neidentifikovatelným. V takových případech se do závěru píše „nehomogenní struktura“. Samostatné larvy migrující v játrech a plicích jsou pro taková vyšetření zcela neviditelné.
V pokročilých stadiích je klinický obraz průběhu echinokokózy vždy výrazný, avšak stanovit onkologickou nebo prostě chirurgickou diagnózu a jít po vyšlapané cestě je snazší než hledat nové cesty v diagnostice a léčbě.
Následující klinický příklad je důkazem postupné, dlouhodobé progradace echinokokózy.
Klinická praxe (Žena, 46 let. Prasklý měchýř, hnisavá peritonitida)
Pacientce je 46 let. Ve 16 letech se u ní neočekávaně objevily výrazné bolesti v břiše, vysoká teplota. Byla operována pro podezření na zánět slepého střeva. Apendix byl v pořádku, byl konstatován hnisavý zánět pobřišnice, příčina se nezjišťovala.
Vzhledem k průběhu onemocnění a jeho náhlosti lze hnisavou peritonitidu vysvětlit pouze prasklým echinokokovým měchýřkem. Pacientka přežila. O 10 let později u ní objeví cystu pravé ledviny, ale pochopitelně ji nekonstatují jako echinokoka a ledvinu spolu s cystou odstraní. Za dalších 10 let zjišťují cystu v děložní dutině, opět si echinokokového postižení „nevšimnou“ – dělohu odstraní i s adnexy. Po dalších 10 letech při gastroskopickém vyšetření objeví cystu – nádor žaludku a navrhnou operaci. Teprve tehdy pacientka přišla k nám na diagnostiku. Na ART u ní byl zjištěn vícekomorový echinokok v žaludku a v levém jaterním laloku.
Následující den se podle „zákona párových případů“ obrátila mladá žena (36 let) s téměř stejnou anamnézou, avšak ještě ne ve fázi jako v předchozím příkladě (tato žena je mladší). Rovněž v mládí peritonitida, poté odstranění cysty ledviny, nyní s doporučením k odstranění dělohy. Lékaři na ultrazvuku objevili v děloze velkou cystu a, jak vyprávěla samotná pacientka, byli na rozpacích z její neobvyklosti. Okolnost „neobvyklosti“ však u lékařů nevzbudila podezření ani touhu analyzovat anamnézu pacientky a prozkoumat příčiny již prodělaných operací, aby je spojili do jednoho procesu. Zřejmě proto echinokokózu ani nepojali v podezření.
Při ART diagnostice byl u pacientky zjištěn vícekomorový echinokok v děloze a jednokomorový v žaludku a levém jaterním laloku. Lze tedy vyvodit závěr, že dalšími kandidáty na operaci jsou žaludek a játra.
A nyní vám nabízím posoudit ještě jeden příklad z praxe s ohledem na získané počáteční znalosti o echinokokóze.
Klinická praxe (Žena, 48 let. Resekce nádoru žebra)
Žena, 48 let. V roce 1978 byla provedena operace – resekce nádoru žebra (odstranění nádoru spolu s žebrem). Histologický závěr – nezhoubný nádor. Přirozená touha pacienta dozvědět se – co je to vlastně za nádor? Z čeho se skládá? Ale histologové na tuto otázku odpověď nedali.
My však, vyzbrojeni novými poznatky o parazitárním původci – echinokoku, si vzpomínáme, že echinokok může zasáhnout jakékoli orgány, včetně kostí, a za odpovídajících podmínek se šířit po celém organismu. Pak pro nás bude další vývoj onemocnění u této pacientky zcela vysvětlitelný.
Klinická praxe (Žena. Nádor pravé plíce, ozařování, chemoterapie)
V říjnu 1998 u ní byl při skiagrafii hrudníku náhodně objeven velký nádor pravé plíce. Byla provedena bronchoskopie, po níž se objevil silný kašel a zvětšila se podklíčková mízní uzlina. Provedlo se odstranění jedné z mízních uzlin. Histologický závěr – rakovina. Bylo provedeno ozařování zbývajících podklíčkových mízních uzlin a části pravé plíce a také 5 cyklů chemoterapie. Za půl roku se na rentgenovém snímku v levé plíci objevila četná zahuštění. Bylo navrženo ozařování levé plíce a chemoterapie. Tehdy se pacientka obrátila na nás ohledně diagnostiky.
Při ART diagnostice zjišťujeme: poruchu indexu DNA třetího stupně; vyčerpání imunitního systému; fibrózu pravé plíce (po ozařování); jednokomorového echinokoka (granulosus) v obou plicích, pobřišnici a v mozku.
Pojďme analyzovat, co se vlastně stalo. Po operaci (resekci nádoru žebra) se echinokok v průběhu následujících let přemisťoval po organismu a hromadil se v pravé plíci. Poté při bronchoskopii (v důsledku mechanického působení bronchoskopu) došlo k prasknutí kapsle echinokokového měchýřku a jeho diseminaci (rozsevu) do mízních uzlin. Po odstranění mízní uzliny pokračovalo šíření echinokoka do levé plíce, do mozku a pobřišnice. V souladu se stanovenou diagnózou byla nařízena léčba založená na potlačení životní aktivity zjištěného původce – echinokoka.
Jak už jsem uváděla, podle statistických a lékařských údajů[38] se v 90 % případů při postižení člověka echinokokem stanovuje hrozivá diagnóza-ortel: onkologický rakovinový proces. A takových příkladů je velmi mnoho.
Klinická praxe (Žena, 49 let. Mozgová příhoda, exoftalmus, uzly štítné žlázy)
Ženě je 49 let, před dvěma lety jí byla diagnostikována cévní mozková příhoda. Probíhala se zvracením, ale přitom nebyl zaznamenán ani vzestup krevního tlaku, ani parézy či ochrnutí. Pacientka má od dětství vystouplé oči (exoftalmus). Stanovená diagnóza – thyreotoxický exoftalmus. Před měsícem byly na ultrazvuku zjištěny uzly v istmu a levém laloku štítné žlázy. Provedlo se částečné vyříznutí uzlu štítné žlázy s histologickým vyšetřením. Závěr – rakovina. Navržena operace – úplné odstranění štítné žlázy.
Čím hrozí odstranění štítné žlázy
Teprve nyní dostávám odpovědi na otázky, které jsme si my, oftalmorentgenologové, při provádění rentgenového ozařování očnice (orbity) u exoftalmu kladli sami sobě, onkologům, endokrinologům i našim profesorům: „Proč se po odstranění štítné žlázy zpravidla objevuje nebo zesiluje exoftalmus (vystouplé oči)?“ A čím více jsme ozařovali očnice se zachycením přední čtvrtiny mozku, zepředu i ze strany, tím více tento proces progredoval a postupně vedl ke slepotě. Léčit takové pacienty bylo utrpením; dávali jsme do toho duši v slepé víře, že děláme dobrou věc…
Na toto téma byla obhájena řada kandidátských a doktorských disertací ukazujících, že v některých případech rentgenové ozařování spolu s užíváním hormonálních přípravků vedlo k uzdravení nebo ke zlepšení průběhu tohoto onemocnění – endokrinního exoftalmu. Ano, skutečně, po prvním cyklu takové léčby bylo pozorováno zlepšení nebo pozastavení procesu v důsledku atrofie zdravého vaziva očnice, což vedlo ke zmenšení jejího objemu, a tudíž i ke zmenšení exoftalmu. Následně však onemocnění nejčastěji progredovalo a oční bulvy byly doslova vytlačovány z očnic. Utrpení a slepota pro nemocné, zoufalství pro nás lékaře. Když jsme to pozorovali, my, oftalmorentgenologové, jsme pacientům někdy říkali: „Kosmeticky vás to příliš netrápí, zrak zůstává zachován, nespěchejte s hormony a ozařováním. To vždycky stihnete…“
Obdivovala jsem svou mentorku, jednu z nejzkušenějších v zemi, již starší, velmi krásnou ženu, která založila vědní obor – oftalmorentgenologii, kandidátku lékařských věd B. I. Svjadošč. Jakmile k ní na konzultaci přišel pacient s výrazným exoftalmem, hned položila otázku: „Řekněte mi prosím, jak je to dlouho, co vám operovali štítnou žlázu?“ Tehdy jsem žasla, jak hned pochopila, že danému člověku operovali štítnou žlázu? Vždyť se trefila přímo do černého!
Lékařům bohužel nejsou příčiny tohoto jevu do dnešního dne známy. A pokud se jich nyní zeptáte, proč se po odstranění štítné žlázy ve 30 % případů objevuje vystoupení očí (exoftalmus), pak stejně jako dříve lékaři jen pokrčí rameny. Z jakéhosi důvodu nikoho ani nenapadne, že se v očnici může usadit skolex echinokoka, který se tam rozšířil ze štítné žlázy, a teprve z něj pak vyroste echinokokový měchýřek. To, že se echinokok může vyvíjet v oku pod sítnicí, je okulistům dobře známo, to lze vidět na vlastní oči. Avšak v očnici, za okem, pokud chybí kalcifikovaný obal, jej uvidíte stěží i rentgenologicky. Možná nyní na počítačové tomografii (MR) bude možné výskyt echinokokových měchýřků spatřit, ale odborníci na to musejí pamatovat a vyšetřovat očnici cíleně po malých milimetrových krocích.
Po punkci nebo operaci může dojít k šíření a agresi skolexů (mláďat) echinokoka. Tepnami se šíří do všech stran, zejména ze štítné žlázy – horní štítnou tepnou do společné krkavice, z níž v této úrovni odbočuje vnitřní krkavice, a z té dále odbočuje očnicová tepna směřující do očnice a k oku (obr. 19).
Obr. 19. Cesta šíření skolexů echinokoka ze štítné žlázy do očnice
Oční bulva – útočiště echinokoka
Echinokok se může usadit v očnici (oční orbitě), vzácněji – v oku pod sítnicí. Zde skolex echinokoka roste, tvoří měchýř, což vede ke zvětšení objemu vaziva očnice, v důsledku čehož začíná být oko vytlačováno ven. Proces může být jak oboustranný (obě oči), tak jednostranný. V posledním případě se zpravidla stanoví diagnóza – rakovina očnice a operuje se často společně s vidoucím okem.
Pamatuji si, že u nás v letech studia na Samarkandském lékařském institutu byl docent jedné z kateder s velkým jednostranným exoftalmem a často mu nabíżeli operaci, pravda, aniž by tušili, že by to mohl být echinokok. On však intuitivně odmítal, vnější vzhled ho zvlášť netrápil a echinokokový měchýř se zřejmě opouzdřil pevným obalem a dále se již nezvětšoval, čímž se proces stabilizoval.
Při proniknutí echinokoka do oka pod sítnici se zpočátku tvoří malý měchýřek, a pokud člověk vyhledá lékaře v této fázi, lze echinokoka pozorovat pod mikroskopem (takzvanou štěrbinovou lampou očního lékaře). Je to nezapomenutelný pohled! V měchýřku si žije, pohybuje se a hemží „zvířátko“ (obr. 20). V tomto případě je ještě možné vybudovať barikádu, vytvořit kolem echinokoka vazivovou tkáň a zabránit jeho růstu, a tím i šíření odchlípení sítnice. Tímto způsobem se podaří zachránit oko i zbývající zrak. Často však pacient přichází v pokročilém stádiu – s odchlípením sítnice, zakalením sklivce. Tato komplikace vzniká tím, že se k helmintům přidává ještě zánětlivá složka. V takových případech je nemožné vidět parazita na očním pozadí při oftalmoskopii. Při ultrazvukovém vyšetření očního pozadí se echinokokový měchýř projeví jako rakovinný nádor (nebo jak se vyjadřují oftalmologové, „plus-tkáň“), a ne jako pouhé odchlípení sítnice. To se vysvětluje nehomogenitou složení echinokokového měchýře, vyplněného vazivovými přepážkami, skolexy echinokoka a koloniemi jiných mikroorganismů. Oftalmologové neprovádějí punkci očního pozadí, ale tím, že proces diagnostikují jako rakovinný, zachraňují život pacienta před možnými metastázami zhoubného nádoru do mozku – odstraňují oko společně s nádorem neznámé etiologie.
Obr. 20. Vnitřní povrch oka – sítnice.
Odstraňuje se oko, někdy ještě vidoucí. Chirurg se snaží přetnout zrakový nerv co nejdále od oka, protože se domnívá, že po nervu se rakovina může šířit dále do očnice, do mozku, přejít na druhé oko. Což se často také stává, jelikož zastavit šíření parazitárního postižení při snížené imunitě a při možnosti jeho šíření krevními cévami z jiných orgánů je velmi složité. V případě prasknutí hnisajícího echinokokového měchýře se v oku rozvíjí závažné onemocnění – zánět obalů a sklivce (endoftalmitida, panoftalmitida).
V závislosti na tom, jakou diagnózu stanoví při ultrazvuku: rakovinu nebo běžný zánětlivý proces, bude také zahájena odpovídající léčba. V prvním případě operace – odstranění oka, při zánětu pak léčba antibiotiky. Echinokokový proces však na antibiotika nereaguje a končí úplným odchlípením sítnice s rozvojem sekundárního, komplikovaného zeleného zákalu (glaukomu).
Klinická praxe (Žena, 49 let. VRT před odstraněním štítné žlázy)
Vraťme se k pacientce ve věku 49 let, které byla nabídnuta operace – odstranění štítné žlázy. V anamnéze měla mozkovou příhodu, nejspíše echinokokového původu, s příznivým výsledkem, a také „endokrinní exoftalmus“ od dětství a uzly ve štítné žláze.
Při VRT diagnostice se zjišťuje následující: 1) geopatogenní zátěž IV. stupně, radioaktivní zátěž IV. stupně, zatížení magnetickými silovými poli III. stupně s převážným postižením štítné žlázy; 2) silné endokrinní poruchy; 3) velmi vysoký stupeň vyčerpání imunitního systému; 4) bakterie: chlamydie, borelie; 5) houby: Penicillium; 6) červi: Trichinella spiralis s postižením dělohy, pravé prsní žlázy, zdvihovače hlavy (m. sternocleidomastoideus). Dipilidium canium (tasemnice psí) – v tlustém střevě. Anchilostoma canium (mechovec) – v srdci. Echinokok jednokomorový s cystami – v mozku, očnicích, štítné žláze.
Ze závěru VRT diagnostiky čtenáři již vidí, že operace štítné žlázy může vyvolat agresi a diseminaci echinokokového procesu, což člověka přivede k rychlému odchodu ze života[39].
Obtíže diagnostiky
Hlavní chyby v diagnostice souvisí s obtížným odhalováním echinokokózy a akutním klinickým průběhem nemoci, který se projevuje zpravidla v komplikované formě vyžadující okamžitý chirurgický zákrok. A v zanedbaném stavu zvláště. Diagnostika obvykle zahrnuje vyšetření rentgenologickými a laboratorními metodami[40]. Nejtišší/nejspolehlivější je počítačové vyšetření na NMR tomografu (jaderná magnetická rezonance). Avšak i při odhalení „cysty“ zůstávají v diagnostice těžko řešitelné otázky, protože punkce je při echinokokóze kontraindikována.
Podle statistických údajů se v 90 % případů echinokokóza diagnostikuje jako onkologické rakovinné onemocnění.
Vzhledem ke snížení celkové imunity lidí, a tím spíše lidí nakažených parazity, nejsou laboratorní vyšetření zdaleka vždy spolehlivá, protože jsou založena na detekci protilátek. Při diseminaci (rozsevu) echinokoka ve formě drobných cyst po různých orgánech je intravitální (zaživotní) diagnostika značně ztížena a provádí se zpravidla podle klinického průběhu onemocnění a výsledků VRT diagnostiky.
Uvedu krátký příklad onkologické diagnózy při napadení organismu echinokokem, a to ve vzácné lokalizaci, zatížené navíc mikroorganismy.
Klinická praxe (Žena, 37 let. Myeloleukémie, postižení kostní dřeně)
Ženě ve věku 37 let byla stanovena diagnóza myeloleukémie (rakovina krve).
Při VRT se zjišťuje: index maximální vrozené poruchy molekuly DNA; slezina, retikuloendotelový systém a kostní dřeň jsou postiženy parazity. Hemolytický streptokok (bakterie). Trypanosoma; Leucocytozoon, Sarcocystis (prvoci). Echinokok – cysty v kostní dření, játrech, retikuloendotelovém systému. Mnohokomorový echinokok – ve slezině. Slezina při palpaci zvětšená třikrát, bolestivá.
V případech, kdy echinokokový měchýř vrůstá z jater do pleurální dutiny, přidává se infekce ohrožující život a rozvíjí se pyohemohydrotorax (akutní proces s nahromaděním krvavě-hnisavé tekutiny v pleurální dutině), což vede ke stlačení a posunu plíce. Vzhledem k závažnosti klinického stavu lékaři ihned stanoví diagnózu „rakovina“ a začnou provádět ozařování a chemoterapii. Echinokok se šíří do druhé plíce, do mozku a břišní dutiny a člověk umírá na intoxikaci, udušení, fibrotické změny plic. Bohužel se takové případy vyskytují poměrně často a ani to, že v průběhu léčby onkologové svou diagnózu zruší, vůbec netěší. Oslabený organismus již stejně není schopen se s generalizovaným postižením vyrovnat.
Velké naděje na léčbu echinokokózy se vkládají do rezonančně-frekvenčních přístrojů. Princip fungování těchto přístrojů je následující: do určené oblasti lokalizace parazita se směrují elektromagnetické vlny o příslušné, pro ně smrtelné frekvenci. Toto působení potlačuje jejich životní činnost a postupně vede k jejich úplné záhubě. V případě potřeby lze léčbu posílit antihelmintickými léky (mebendazolem, albendazolem). Při tom je nutné provést detoxikační terapii, očistu organismu a krve, nasytit organismus mikronutrienty, vitamíny a zvýšit imunitu.
A zde je zcela čerstvý příklad, ze kterého se chtělo křičet „SOS!“.
Klinická praxe (Muž, 22 let. Nádor čelního laloku mozku od 14 let)
Na diagnostiku přijel mladý člověk ve věku 22 let. Ve 14 letech mu diagnostikovali nádor předního pravého laloku mozku. Na rentgenovém snímku pravé čelní oblasti byla patrná zaoblená stín s jasnými konturami o průměru asi 3 cm. Takto jasný rentgenologický obraz bývá pouze při echinokokóze granulosus – jednokomorové. Avšak neurochirurgové šli vyjetou cestou: otevřít nádor, ozařovat hlavu, provést chemoterapii. Tento případ se stal v endemické oblasti Sibiře, tedy z 30 % nakažené echinokokem.
V žádném případě neobviňuji chirurgy – je velmi pravděpodobné, že operují dobře, možná i výborně, ale… Na jejich cestě by měl stát dobrý diagnostik.
Klinická praxe (Muž. Pokračování: opakované operace cysty mozku)
Pokračujme v příběhu o našem mladém muži. Nikdo z lékařů, kteří ho diagnostikovali, si nevzpomněl na možnou přítomnost echinokokového měchýře v mozku a k operaci přistoupili jako k odstranění běžné cysty. Otevřeli ji, to znamená, že ji nevyjmutili celou, ale dali skolexům možnost rozprchnout se po mozku a dát vzniknout ještě větší cystě. Po operaci bylo provedeno ozařování mozku a kurz chemoterapie. Během dvou let se echinokokový měchýř zvětšoval, hlava se také zvětšila jedenapůlkrát (!), objevily se bolesti hlavy, závratě. V 16 letech operovali znovu, vyřízli další část echinokokového měchýře. A znovu ozařování, chemoterapie… Echinokoky rostou, množují se, cysta roste, hlava se zvětšuje na dvojnásobek a stává se ještě asymetričtější. Klinický stav, pocit zdraví mladého muže se stále zhoršuje. Po dvou letech, tedy v 18 letech, se scénář opakuje navlas stejně. A nyní mladému muži znovu nabízejí totéž: operaci, ozařování, chemoterapii. Už ale pochybují, že jeho organismus všechny tyto zkoušky vydrží. Při pozorování takového průběhu procesu si ošetřující lékaři nevzpomněli na původní rentgenogram lebky provedený před čtyřmi lety, na kterém zřetelně vynikala zaoblená stín s hustým obalem – typický obraz pro jednokomorového echinokoka. V diagnostice však platí stejný standard – nádor, a jaký a co je prvotní příčinou – se nezjišťuje ani po tolika neúspěšných cyklech léčby.
Při VRT diagnostice byl jasně prokázán echinokok mozku a byla předepsána protiechinokoková léčba.
Je škoda, že mnozí lékaři, pracující ve svých úzkých oborech, nestíhají sledovat nové informace, a proto ne vždy dokáží propojit své znalosti s paralelními směry v medicíně. Upřímně však doufám, že se nám, zdravotníkům, podaří překonat umělé bariéry a dospějeme k porozumění a koordinovaným plodným krokům v zájmu našich pacientů.